空き家情報バンクオンライン申請 誓約書 1. 私は、長門市空き家活用事業の利用希望者登録に当たり、事業の趣旨を理解した上で申込みをします。申込書記載事項に偽りはなく、長門市空き家活用事業実施要項7条及び第9条に規定する登録条件等に抵触することのないことを誓約します。 2. 長門市が空き家活用事業の利用希望者登録の資格審査及び利用後の定住状況を確認するため、下記事項について調査されることに同意します。 3. なお、当該事業で得た情報については、私自身が利用目的に沿って利用し、決して他の目的で使うことはありません。 4. また、空き家を利用することとなった時は、長門市の在住者としての自覚を持ち、地域との協調連帯に努めます。 記 1）住民基本台帳の確認 2）長門市暴力団排除条例（平成23年長門市条例第14号）第2条第3号に規定する暴力団員でないことの確認 上記に記載した事項について確認し、遵守することを誓約いたします。 次のページへ 空き家バンクオンライン登録申請フォーム ※必須項目については、必ず入力ください。 【利用の目的】 利用の目的必須 例）長門市の海が好きで、移住したいと思ったから等 【申込者情報】 空き家バンクオンライン登録申請には、お申込者および同居予定家族（15歳以上）の本人確認書類（全員分）が必要になります。 本人確認書類は、以下のいずれかをご準備いただき、本フォーム最終画面にてアップロードをお願いします。 ※申込者が本人確認書類に「住民票（同居者含む）」をアップロードされる場合、同居予定者の本人確認書類は不要です。 ・運転免許証（両面） ・マイナンバーカード（表面） ・住民票（同居者含む） お名前必須 姓 名 ふりがな必須 せい めい ご住所必須 Japan※ハイフンなし（半角） 電話番号必須日中連絡可能な番号 ※ハイフンなし（半角） 生年月日必須 和暦 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 年齢歳 職業（勤務先等）必須 メールアドレス必須 メールアドレス確認必須 戻る 次のページへ 【同居予定者】 同居予定者がいない場合は、次ページへお進みください。 氏名 姓名 氏名（ふりがな） せい めい 続柄 職業（勤務先等） 生年月日 和暦 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 年齢歳 氏名 姓名 氏名（ふりがな） せい めい 続柄 職業（勤務先等） 生年月日 和暦 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 年齢歳 氏名 姓名 氏名（ふりがな） せい めい 続柄 職業（勤務先等） 生年月日 和暦 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 年齢歳 氏名 姓名 氏名（ふりがな） せい めい 続柄 職業（勤務先等） 生年月日 和暦 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 年齢歳 戻る 次のページへ 本人確認書類アップロード お申込者および同居者の本人確認書類をアップロードしてください。 ※送信可能なファイルサイズは、1ファイルあたり5MBまで、ファイル種類は、JPG、PNG、PDFです。 【お申込者の本人確認書類】 運転免許証（両面）マイナンバーカード（表面）住民票（同居者全員分）※マイナンバーカード（表面）を選択された場合は、顔写真がある面のみアップロードしてください。 【同居予定の15歳以上の本人確認書類】（中学生を除く） 全員分の運転免許証（両面）、マイナンバーカード（表面）、住民票等のうちいずれか。 ※申込者が本人確認書類に「住民票」をアップロードされる場合、同居予定者の本人確認書類は不要です。 注意事項 申込をされた個人情報は空き家情報バンク制度事業の目的以外には利用いたしません。 長門市では、情報の提供や必要な連絡調整を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の売買・賃貸に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。 また「所有者等」と「利用希望者」の両者間にトラブルが発生した場合は、責任をもって当事者間での解決をお願いします。 内覧後または交渉時においても、所有者等における各種事情から、希望する物件の交渉・契約等ができなくなる可能性がありますので、あらかじめご了承ください。 戻る 次のページへ 移住希望者アンケート 転入予定者数必須 ▼選択12345678910 人 出身地必須 ※長門市以外の方は市区町村までご入力ください 長門市その他 長門市を知ったきっかけ必須 出身地テレビ新聞・雑誌インターネット・SNS家族友人・知人その他 長門市への訪問回数必須 全くない2，3回程度何度もある 移住の動機必須 移住後に思い描く暮らし必須 海暮らし里暮らし山暮らし街暮らしその他 具体的な暮らしのイメージをご記入ください。どんなところで誰と何がしたいですか？ （例：オフタイムには家庭菜園や魚釣りを楽しみ、釣ってきた魚や、育てた野菜を食卓に並べるような暮らしがしたい。） 移住について不安に感じていることはありますか？ 移住予定時期必須 すぐに子どもの就学にあわせて就業決定後住居決定後会社を退職（定年）後未定具体的な時期：令和年月頃 移住にあたり重視すること必須 （3つまで回答可） 仕事交通の利便性生活利便性気候・災害子育て環境ネット環境自然環境すまい医療・福祉環境その他 移住後の仕事について必須 すでに決まっているこれから探す現在の職を継続就労しない 就労（企業等）自営業農業漁業新規起業その他 住居探しについて必須 空き家情報バンク民間不動産公営住宅その他 住居の希望条件必須 賃貸売買その他 賃貸をお選びの場合 【家賃】～万円 売買をお選びの場合 【購入価格】～万円 【修繕価格】～万円 住居へのこだわり条件必須 即入居可修繕不要平屋建て水洗トイレ洋式トイレ駐車場家庭菜園可農地付きDIY可学校が近い買い物環境が近いその他 運転免許証・自動車必須 運転免許証有無今後取得予定自動車有無今後購入予定 進入路が狭い物件もある為、差し支えなければ車種（普通・軽）、台数をご入力ください 田舎暮しとは地域者会に溶け込むことです。自治会に加入し、地域の活動や行事に積極的に参加できますか？必須 はいいいえ 戻る 確認画面へ 確認画面 利用の目的 お名前 ふりがな ご住所 電話番号 生年月日 職業 メールアドレス 同居予定者情報 同居予定者（1） 氏名 ふりがな 続柄 職業 生年月日 同居予定者（2） 氏名 ふりがな 続柄 職業 生年月日 同居予定者（3） 氏名 ふりがな 続柄 職業 生年月日 同居予定者（4） 氏名 ふりがな 続柄 職業 生年月日 移住希望者アンケート 転入予定者数 出身地 長門市を知ったきっかけ 長門市への訪問回数 移住の動機 移住後に思い描く暮らし 移住について不安に感じていること 移住予定時期 移住にあたり重視すること 移住後の仕事について 住居探しについて 住居の希望条件 住居へのこだわり条件 運転免許証 自動車 田舎暮しについて 修正する Δ
